خلاصة:
باوجود پیشرفتهای فراوان در شناسایی تقلبهای بیمهای، هزینه ایجاد شده در اثر این کلاهبرداریها، برای شرکتهای بیمهای هم چنان درحال افزایش است. این پژوهش درپی شناسایی و اولویتبندی تقلبات و تخلفات بیمهای و پیشایندهای موثر بر آنها در حوزه بیمههای تکمیلی درمان (بیمۀ دانا استان سیستان و بلوچستان) است. روش مطالعه حاضر، در مرحله اول جمعآوری دادهها، اکتشافی و در مرحله دوم جمعآوری دادهها، پیمایشی میباشد. دادهها و اطلاعات مورد نیاز ابتدا از طریق مطالعات کتابخانهای و مصاحبه و در ادامه از طریق پرسشنامههای متناسب با هر قسمت جمعآوری گردیده است. پرسشنامهها براساس روش دلفی فازی سنتی تحلیل گردید. در جهت شناسایی تقلبات و تخلفات بیمههای تکمیلی درمان و پیشایندهای مرتبط با آن تعداد 16 نفر از خبرگان این حوزه بهصورت غیر تصادفی مشخص شده و از آنها نظرخواهی انجام گرفت. نتایج با استفاده از نرم افزارهای SPSS و Excell تحلیل شد. نتایج این تحقیق نشان داد که شرکتهای بیمه به منظور جلوگیری از بروز تقلبات و تخلفات بیمهای میتوانند ضمن شناسایی مهمترین علل ایجاد تخلفات با اعتبارسنجی دقیق نمایندگان و مشتریان، افزایش منابع انسانی، ایجاد امتیاز برای نمایندگان فاقد تخلفات و تعیین قوانین سختگیرانه در صنعت بیمه به کاهش تقلب و تخلف در شرکتهای بیمه کمک شایانی برسانند.
Despite many advances in identifying insurance frauds, the cost caused by these frauds is still increasing for insurance companies. This research seeks to identify and prioritize insurance frauds and violations and the antecedents affecting them in the field of supplementary medical insurance (Dana insurance of Sistan and Baluchistan province). The method of this study is exploratory in the first stage of data collection and survey in the second stage of data collection. The required data and information have been collected first through library studies and interviews, and then through questionnaires appropriate to each part. The questionnaires were analyzed based on the traditional fuzzy Delphi method. In order to identify the frauds and violations of supplementary medical insurances and related antecedents, 16 experts in this field were identified non-randomly and their opinions were asked. The results were analyzed using SPSS and Excel software. The results of this research showed that in order to prevent insurance frauds and violations, insurance companies can identify the most important causes of violations by carefully validating agents and customers, increase human resources, create points for agents without violations, and determine strict rules in the insurance industry to reduce Fraud and violations in insurance companies can help.