چکیده:
ارائه خدمات درمانی توسط سازمان تأمین اجتماعی یکی از تعهدات کوتاهمدت سازمان مزبور میباشد که در ماده 3 قانون تأمین اجتماعی پیشبینی شده است. ارائه حمایت فوقالذکر به بیمهشدگان و افراد خانواده آنها مستلزم شرایطی است که در مقررات ذیربط مورد اشاره واقع شده است لذا تعیین مشمولان و شرایط برخورداری آنها از حمایت مزبور از اهمیت فوقالعادهای برخوردار میباشد به ویژه آنکه تراکم مقررات مختلف در این خصوص سبب طرح دیدگاههای مختلفی میان حقوقدانان گردیده است. حمایتهای درمانی سازمان تأمین اجتماعی به دو روش درمان مستقیم و غیرمستقیم صورت میگیرد که اصلیترین اثر تقسیمبندی فوق در پرداخت فرانشیز توسط بیمهگذار ظاهر میگردد. هرچند پرداخت فرانشیز یکی از منابع تأمینکننده هزینههای درمانی سازمان تأمین اجتماعی میباشد لیکن تنها محل تأمین هزینههای مزبور نیست. توجه به این امر که سازمان تأمین اجتماعی یک سازمان بیمهای میباشد که انجام محاسبات اکچوآری در آن همانند هر نهاد بیمهای دیگر دارای اهمیت میباشد لزوم بررسی منبع تأمین هزینههای درمانی را مطرح میسازد. پرداخت حق بیمه اصلیترین منبع تأمین هزینههای درمانی سازمان میباشد که با تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی ابهاماتی در جایگزینی آن با حق سرانه درمان به وجود آمده است.
خلاصه ماشینی:
٤ این ایراد مورد توجه مقنن قرار گرفت و با تصویب قانون بیمـه هـای اجتمـاعی کـارگران سـاختمانی مـصوب ١٣٨٦/٨/٩، ٥ ارائـه خدمات درمانی به بیمه شدگان مشمول این قانون در برابر حوادث و بیماری هـا بـه موجـب 6 بند (الف ) ماده ٤ آن، پیش بینی گردید.
عبارت قانون که زمان ارائه خدمات پزشکی و درمانی را از زمان تحـت شـمول قـانون قرار گرفتن ، نهاده است سبب ایجاد این ابهام میگردد که آیا عبارت مذکور به آن معنا است که سازمان تأمین اجتماعی در خصوص مصدومیتها و بیماری های مربوط بـه قبـل از زمـان بیمه شدن تعهدی ندارد؟ ماده ٥٤ قانون تأمین اجتماعی مقرر میدارد؛ بیمه شدگان و افراد خانواده آنها در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث و یا ابتلاء به بیماری مـی تواننـد از خـدمات پزشـکی سـازمان استفاده نمایند و با توجه به اینکـه در مقـررات تـأمین اجتمـاعی در خـصوص عـدم ارائـه خدمات پزشکی به بیمه شـده ای کـه قبـل از ورود بـه نظـام بیمـه ای دارای بیمـاری بـوده ، صراحتا حکمی مقرر نشده و از این حیث ممنوعیتی در ارائه خدمات پزشکی به ایـن قبیـل بیمه شدگان وجود ندارد با لحاظ اصل حمایتی بودن نظام تأمین اجتماعی ، باید قائل شد کـه محدودیتی در ارائه خدمات به این دسته از بیمه شدگان وجود ندارد.