ملخص الجهاز:
") وضع عمومی سلامت فرزندتان را چگونه ارزیابی میکنید؟(لطفا علامت بزنید) عالی خوب ضعیف خیلی ضعیف خصوصیات اجتماعی و رفتاری لطفا مواردی را که رفتار کودک شما را توصیف میکند،با گذاشتن علامت مشخص کنید: انعطافپذیری شبادراری اشکال در گفتن وقت برونگرایی مکیدن شست امتناع از مطالعهء درسها کمتوجهی مداوم ناخن جویدن اشکال در سازمان دادن کارها رؤیایی بودن در روز استعداد مکانیکی نیازمند دائمی تأییدات و حمایتها همکاری پرجنبوجوشی اشکال در کامل کردن کارها و فعالیتها کابوس شبانه دیدن ورزش کردن ناهماهنگی زیاد در رفتار کجخلقی استعداد موسیقی تغییرات ناگهانی و مکرر در روحیه ترسهای بیدلیل داشتن تکان دادن اندام اشکال در تغییر دادن کارهای معمولی درک سریع از دیدهها کمی فعالیت کنترل نداشتن بر خود خیالبافی اعتماد به نفس داشتن اشکال در دوستیابی و نگهداری دوستان نشان دادن خشونت در برابر دیگران به صورتی غیرعادی لذت بردن از مطال استعداد هنری دروغگویی مکرر تأخیر مکرر اشکال در به کار بردن اعداد اجتناب از انجام تکالیف خلاقیت راه رفتن در خواب درک نکردن سؤالها و دستورالعملها(برحسب ظاهر) تأثیرپذیری شدید از دیگران نداشتن انگیزه کمرویی و گوشهگیری بیش از حد دربارهء هر رفتاری که باعث نگرانی شما شده است،توضیح دهید: آیا کودک شما مشکلی داشته است که مدرسه از آن اطلاع ندارد؟ درسی روانی پزشکی سایر موارد توضیح دهید که آن مشکل چیست،چه موقع رخ داده است و به وسیلهء چه کسی به وجود آمده است؟ علایق فرزند شما کدامند؟ فرزند شما در انجام چه کارهایی تواناست؟ چه چیزی را درباره فرزندتان خیلی دوست دارید؟ فکر میکنید مدرسه چگونه میتواند به فرزند شما کمک کند؟ آیا اطلاعات دیگری وجود دارد که شما فکر کنید به درک بهتر ما از فرزندتان کمک میکند؟ من اطمینان دارم،این اطلاعات درباره فرزندم که با مشکل یادگیری مواجه است،فقط به وسیلهء متخصصان مدرسه مورد استفاده قرار خواهد گرفت و در پروندهء تحصیلی فرزندم نگهداری خواهد شد."