چکیده:
این مطلب، خلاصه ای از پژوهشی است که به مسئولیت دکتر احمد خالق نژاد با همکاری دکتر حمید رضایی قلعه، دکتر مظفر کریمی و دکتر محمدرضا ملکی، تحت نظارت مؤسسه عالی پژوهش تأمین اجتماعی اجرا شده است.هدف اصلی پژوهش ، ارائه الگویی برای نظام بیمه خدمات درمانی در ایران و جایگاه آن در نظام جامع تأمین اجتماعی کشور است.پس از بیان مسأله، اهمیت موضوع و تعریف مفاهیم، اصول و مبانی نظری ونیز مبانی بیمه گری در بیمه های انفرادی، گروهی و اجتماعی تبیین شده است.پیشینه بیمه خدمات درمانی در ایران و شرایط تکوین بیمه همگانی خدمات درمانی، بخش بعدی این نوشتار است و در ادامه، به تنگناها و نارسایی های وضع موجود نظام بیمه خدمات درمانی اشاره شده است. خلاصه نتایج مطالعات تطبیقی در نظام تأمینی اجتماعی 20 کشور منتخب نیز دراین مقاله مطرح شده است.مقاله تأکید می کند که مطمئن ترین روش برای پوشش جمعیت در نظام بیمه خدمات درمانی، بیمه اجتماعی اجباری، یعنی همان الگوی کاربردی در مورد کارگران و کارکنان مزد و حقوق بگیر است.پژوهش مزبور برای رفع تنگناهای موجود، ساماندهی صندوق های بیمه خدمات درمانی، تأمل و اجرای دو گزینه را پیشنهاد می کند: حفظ ساختار موجود و اصلاحات محتوایی در آن، و اصلاح ساختار موجود. در مقاله، ویژگی های دو گزینه یاد شده تشریح می شود.
خلاصه ماشینی:
"خدمات بیمهگری که به معنای ثبتنام از جمعیت هدف، وصول حق بیمه،و تأمین منابع مالی آن است،از یکسو،باید بتواند از ویژگی توزیع مخاطرات بین حداکثر دامنه جمعیت استفاده کند و به این ترتیب سطح خطرات احتمالی سرانه را کاهش دهد،و از سوی دیگر،کمکهای دولت به نظام بیمه را برای همه افراد تحت پوشش به طور یکسان به کار گیرد.
در مورد خویشفرمایان روستایی و خویشفرمایانی که در نقاط شهری امکان پوشش آنها در نظام بیمه اجتماعی وجود ندارد،بیمه خدمات درمانی به صورت جدا از سایر حمایتهای تأمین اجتماعی ارائه شود و دولت حداقل 05 درصد از هزینه درمان آنان را پرداخت کند.
به طور خلاصه،نقاط قوت این پیشنهاد در مقایسه با وضع موجود به شرح زیر است: *افزایش رضامندی مراکز درمانی خدمتدهنده و رفع پارهای از دغدغههای آنان؛ *امکان تأمین خدمات درمانی پایه و اساسی برای همه افراد کشور به طور یکسان؛ *تمرکز اعتبارات مالی و یارانهای اختصاصیافته به بیمه درمان در یک کانال مشخص و هدفمند؛ *امکان نظارت بیشتر و مؤثرتر صندوقهای بیمهگر بر نحوه ارائه خدمات درمانی به بیمهشدگان خود؛ *فراغت بیشتر صندوقهای بیمه اجتماعی برای پرداختن به وظایف اصلی خود و رها شدن آنان از دغدغههای روزمره مربوط به تولید یا خرید خدمات درمانی؛ *کاهش هزینههای ناشی از تعدد تشکیلات و ساختارهای موازی و امکان توسعه عمودی یک تشکیلات تا سطح شهرستانها در جهت تمرکززدایی و افزایش دسترسی مشتریان؛ انتظار میرود مجموع این ویژگیها،به کارایی بیشتر نظام بیمه درمان،گسترش پوشش جمعیتی بیمه،پایداری منابع مالی و کاهش هزینههای سربار منجر شود."